Recusa de home care a paciente com Alzheimer é abusiva

À luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula contratual que exclui a internação domiciliar do rol de serviços dos planos de saúde é abusiva.

Com esse entendimento, o juiz Rafael Lopes Lorenzoni, da 2ª Vara Cível de Unaí (MG), concedeu liminar para que uma mulher com Alzheimer seja atendida em casa, 24 horas por dia e com auxílio de técnico de enfermagem.

Negativa de home care a paciente com Alzheimer é abusiva, diz juiz

A idosa de 89 anos ajuizou uma ação contra seu plano de saúde, pedindo para ser atendida com home care. Ela foi diagnosticada com Alzheimer em fase avançada e estava acamada, dependia de terceiros para alimentação e higiene, usava fraldas geriátricas, estava com rigidez dos quatro membros e tinha risco de broncoaspiração.

Seu médico recomendou a internação domiciliar, o que incluía o acompanhamento de enfermagem contínua, fisioterapia, cama hospitalar, fraldas geriátricas e medicamentos. O plano de saúde negou o atendimento, justificando que o serviço não estava previsto em contrato.

Em um primeiro momento, a autora conseguiu uma liminar para que o plano pagasse pelo home care. Depois, o quadro se agravou e a família pediu, em uma nova ação, atendimento 24 horas com técnico de enfermagem. A empresa se defendeu, alegando que a necessidade do atendimento contínuo não foi demonstrada nos autos. O plano também afirmou que ela precisava de um cuidador, não de um enfermeiro.

Cláusulas ilegais

Ao analisar o pedido, o juiz observou que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considerou que as cláusulas contratuais que excluem a cobertura para a internação domiciliar são abusivas. Ele também destacou que os relatórios apresentados demonstraram que a paciente precisa de cuidados que ultraam o de um cuidador leigo.

Além disso, o julgador salientou que a jurisprudência proíbe operadoras de saúde de recusar o tratamento mais adequado ao paciente, mesmo que ele não esteja previsto em contrato, nem incluso no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

“A jurisprudência tem reconhecido que, havendo expressa indicação médica, o plano de saúde não pode se negar a custear o tratamento mais adequado ao paciente, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS ou no contrato, quando a doença é coberta”, escreveu o julgador.

“No caso do home care, ele é frequentemente considerado um desdobramento da internação hospitalar, especialmente quando a condição do paciente demandaria cuidados hospitalares, mas o tratamento domiciliar se mostra mais benéfico ou menos oneroso. A piora do quadro da autora, com riscos como a broncoaspiração, reforça a necessidade de cuidados técnicos contínuos que, em ambiente hospitalar, seriam prestados por equipe de enfermagem.”

A advogada Aline Vasconcelos defendeu a paciente na ação.

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Processo 5006929-12.2024.8.13.0704